Home » Misc » Устройство карданной передачи

Устройство карданной передачи


Карданная передача – назначение, типы передач, устройство, работа

Карданная передача предназначена для передачи крутящего момента между валами, расположенными под углом друг к другу. В автомобиле карданная передача применяется, как правило, в трансмиссии и рулевом управлении.

Посредством карданной передачи могут соединяться следующие элементы трансмиссии:

  1. двигатель и коробка передач;
  2. коробка передач и раздаточная коробка;
  3. коробка передач и главная передача;
  4. раздаточная коробка и главная передача;
  5. дифференциал и ведущие колеса.

Основным элементом карданной передачи является карданный шарнир. В зависимости от конструкции шарнира различают следующие типы карданных передач: с шарниром неравных угловых скоростей, с шарниром равных угловых скоростей, с полукарданным упругим шарниром, с полукарданным жестким шарниром.

Карданная передача с полукарданным жестким шарниром на автомобилях не применяется, т. к. не отвечает требованиям надежности и технологичности.

Карданная передача с шарниром неравных угловых скоростей

Карданная передача с шарниром неравных угловых скоростей имеет устоявшееся название – карданная передача, обиходное название – кардан. Данный тип передачи применяется в основном на заднеприводных автомобилях и автомобилях с полным приводом.

Карданная передача включает шарниры неравных угловых скоростей, расположенные на карданных валах. При необходимости используется промежуточная опора. На концах карданной передачи установлены соединительные устройства.

Шарнир неравных угловых скоростей объединяет две вилки, расположенные под углом 90° друг к другу, крестовину и фиксирующие элементы. Крестовина вращается в игольчатых подшипниках, установленных в проушинах вилок. Подшипники необслуживаемые, пластичная смазка закладывается в них при сборке и в процессе эксплуатации не меняется.

Особенностью шарнира неравных угловых скоростей является неравномерная (циклическая) передача крутящего момента, т. е. за один оборот ведомый вал дважды отстает и дважды обгоняет ведущий вал. Для компенсации неравномерности вращения в карданной передаче применяется не менее двух шарниров, по одному с каждой стороны карданного вала. При этом вилки противоположных шарниров располагаются в одной плоскости.

В карданной передаче в зависимости от расстояния, на которое передается крутящий момент, применяется один или два карданных вала. При двухвальной схеме первый вал носит название промежуточного, второй – заднего карданного вала. Место соединения валов фиксируется с помощью промежуточной опоры. Промежуточная опора крепится к кузову (раме) автомобиля. Для компенсации, возникающих в результате работы, изменений длины карданной передачи в одном из валов выполняется шлицевое соединение.

Соединение карданной передачи с другими элементами трансмиссии производится с помощью соединительных элементов: фланцев, муфт и др.

Карданная передача с шарниром равных угловых скоростей

Карданная передача с шарниром равных угловых скоростей нашла широкое применение в переднеприводных автомобилях для соединения дифференциала и ступицы ведущего колеса.

Карданная передача данного типа включает два шарнира равных угловых скоростей, соединенных приводным валом. Ближайший к коробке передач (дифференциалу) шарнир носит название внутреннего, противоположный ему – внешний шарнир.

С целью снижения уровня шума карданная передача с шарниром равных угловых скоростей также применяется в трансмиссиях автомоблей с задним и полным приводом. В данном случае шарнир неравных угловых скоростей уступает более соершенной конструкции ШРУС.

Карданный шарнир равных угловых скоростей обеспечивает передачу крутящего момента от ведущего к ведомому валу с постоянной угловой скорость, независимо от угла наклона валов. Самым распространенным в конструкции трансмиссии переднеприводного автомобиля является шариковый шарнир равных угловых скоростей.

Шарнир равных угловых скоростей (сокращенное название – ШРУС, обиходное название – граната) представляет собой обойму, помещенную в корпус, между которыми движутся шарики.

Корпус имеет внутреннюю сферическую форму. Внутри корпуса располагается обойма. В корпусе и обойме выполнены канавки, по которым движутся шарики. Такая конструкция обеспечивает равномерную передачу крутящего момента от ведомого вала к ведущему под изменяющимся углом. Сепаратор удерживает шарики в определенном положении. Для защиты шарнира от негативных факторов внешней среды (кислорода, воды, грязи) на ШРУС устанавливается грязезащитный чехол – «пыльник».

При изготовлении в шарнир равных угловых скоростей закладывается смазка, приготовленная на основе дисульфида молибдена.

Карданная передача с полукарданным упругим шарниром

Полукарданный упругий шарнир обеспечивает передачу крутящего момента между двумя валами, расположенными под небольшим углом, за счет деформации упругого звена.

Характерным примером данного типа шарнирного соединения является упругая муфта Гуибо (Guibo). Муфта представляет собой предварительно сжатый шестигранный упругий элемент, с двух сторон которого крепятся фланцы ведущего и ведомого валов.

 

 

Ошибка

  • Автомобиль - модели, марки
  • Устройство автомобиля
  • Ремонт и обслуживание
  • Тюнинг
  • Аксессуары и оборудование
  • Компоненты
  • Безопасность
  • Физика процесса
  • Новичкам в помощь
  • Приглашение
  • Официоз (компании)
  • Пригородные маршруты
  • Персоны
  • Наши люди
  • ТЮВ
  • Эмблемы
  •  
  • А
  • Б
  • В
  • Г
  • Д
  • Е
  • Ё
  • Ж
  • З
  • И
  • Й
  • К
  • Л
  • М
  • Н
  • О
  • П
  • Р
  • С
  • Т
  • У
  • Ф
  • Х
  • Ц
  • Ч
  • Ш
  • Щ
  • Ъ
  • Ы
  • Ь
  • Э
  • Ю
  • Я
Навигация
  • Заглавная страница
  • Сообщество
  • Текущие события
  • Свежие правки
  • Случайная статья
  • Справка
Личные инструменты
  • Представиться системе
Инструменты
  • Спецстраницы
Пространства имён
  • Служебная страница
Просмотры

    Перейти к: навигация, поиск

    Запрашиваемое название страницы неправильно, пусто, либо неправильно указано межъязыковое или интервики название. Возможно, в названии используются недопустимые символы.

    Возврат к странице Заглавная страница.

    Если Вы обнаружили ошибку или хотите дополнить статью, выделите ту часть текста статьи, которая нуждается в редакции, и нажмите Ctrl+Enter. Далее следуйте простой инструкции.

    Инфекции трансмиссии вспомогательных устройств левого желудочка: последние достижения и цели на будущее

    1. Переда Д., Конте Дж.В. Инфекции привода вспомогательного устройства левого желудочка. Кардиол Клин 2011;29:515-27. [PubMed] [Google Scholar]

    2. Ахтер С.А., Бадами А., Мюррей М. и соавт. Повторные госпитализации после имплантации вспомогательного устройства для левого желудочка с непрерывным потоком: частота, причины и анализ затрат. Энн Торак Сург 2015;100:884-9. [PubMed] [Google Scholar]

    3. Wickline SA, Fischer KC. Можно ли визуализировать инфекции в имплантированных устройствах? АСАИО Ж 2000;46:S80-1. [PubMed] [Академия Google]

    4. Nienaber JJ, Kusne S, Riaz T, et al. Клинические проявления и лечение инфекций, связанных с вспомогательным устройством левого желудочка. Клин заразить Dis 2013;57:1438-48. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    5. Trachtenberg BH, Cordero-Reyes A, Elias B, et al. Обзор инфекций у пациентов с вспомогательными устройствами для левого желудочка: профилактика, диагностика и лечение. Методист Дебейки Кардиоваск Дж. 2015;11:28-32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    6. Goldstein DJ, Naftel D, Holman W, et al. Устройства с непрерывным потоком и чрескожные инфекции: клинические результаты. Трансплантация легкого сердца J 2012;31:1151-7. [PubMed] [Google Scholar]

    7. Коваль С.Е., Ракита Р., АСТ Сообщество специалистов по инфекционным заболеваниям. Инфекции, связанные с вспомогательным желудочковым устройством, и трансплантация паренхиматозных органов. Am J трансплантат 2013;13 Дополнение 4:348-54. [PubMed] [Google Scholar]

    8. Hannan MM, Husain S, Mattner F, et al. Рабочая формулировка для стандартизации определений инфекций у пациентов, использующих вспомогательные желудочковые устройства. Трансплантация легкого сердца J 2011;30:375-84. [PubMed] [Академия Google]

    9. Lushaj EB, Badami A, Osaki S, et al. Влияние возраста на исходы после имплантации вспомогательного устройства для левого желудочка с непрерывным потоком. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015;20:743-8. [PubMed] [Google Scholar]

    10. Zierer A, Melby SJ, Voeller RK, et al. Инфекции трансмиссии с поздним началом: ахиллесова пята длительной поддержки вспомогательного устройства левого желудочка. Энн Торак Сург 2007;84:515-20. [PubMed] [Google Scholar]

    11. Levy DT, Minamoto GY, Da Silva R, et al. Роль ОФЭКТ-КТ с галлием в диагностике инфекций вспомогательных устройств левого желудочка. АСАИО Ж 2015;61:e5-10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    12. Dell’Aquila AM, Mastrobuoni S, Alles S, et al. Содействующая роль фтор-18-фтордезоксиглюкозы позитронно-эмиссионной томографии/компьютерной томографии в диагностике и клиническом лечении инфекций у пациентов, поддерживаемых устройством поддержки левого желудочка с непрерывным потоком. Энн Торак Сург 2016;101:87-94. [PubMed] [Google Scholar]

    13. Fujino T, Higo T, Tanoue Y, et al. ФДГ-ПЭТ/КТ при инфекции трансмиссии у пациента с имплантируемым вспомогательным устройством для левого желудочка. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016;17:23. [PubMed] [Академия Google]

    14. Ниенабер Дж., Вильгельм М.П., ​​Сохаил М.Р. Современные концепции диагностики и лечения инфекций вспомогательных устройств левого желудочка. Expert Rev Anti Infect Ther 2013;11:201-10. [PubMed] [Google Scholar]

    15. Хамдан Р., Али Ф., Сааб М. Осложненная инфекция вспомогательного устройства левого желудочка, леченная заменой помпы и резекцией верхушки левого желудочка. Артиф Органы 2015;39:981-2. [PubMed] [Google Scholar]

    16. Koval CE, Thuita L, Moazami N, et al. Эволюция и влияние инфекции трансмиссии на большую когорту реципиентов вспомогательных желудочковых устройств с непрерывным потоком. Трансплантация легкого сердца J 2014;33:1164-72. [PubMed] [Академия Google]

    17. Kornberger A, Walter V, Khalil M, et al. Подозрение на поражение мембраны EPTFE при стерильном внутригрудном абсцессе и эмпиеме перикарда у реципиента с полиаллергическим поражением левого желудочка: клинический случай. J Кардиоторакальная хирургия 2015;10:99. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    18. Toba FA, Akashi H, Arrecubieta C, et al. Роль биопленки в инфекциях, вызванных Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis. J Грудной сердечно-сосудистый хирург 2011;141:1259-64. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    19. Флемминг Х.К., Вингендер Дж. Матрица биопленки. Нат Рев Микробиол 2010;8:623-33. [PubMed] [Google Scholar]

    20. Haglund NA, Davis ME, Tricarico NM, et al. Повторные госпитализации после имплантации вспомогательного устройства для левого желудочка с непрерывным потоком: различия, наблюдаемые между двумя современными типами устройств. АСАИО Ж 2015;61:410-6. [PubMed] [Google Scholar]

    21. Coiffier G, Albert JD, Arvieux C, et al. Оптимизация комбинированной терапии рифампином при стафилококковых остеоартикулярных инфекциях. Совместная кость позвоночника 2013;80:11-7. [PubMed] [Академия Google]

    22. Tang HJ, Chen CC, Cheng KC, et al. In vitro эффективность и профили резистентности комбинированных схем на основе рифампина для встроенных в биопленку метициллин-резистентных золотистых стафилококков. Противомикробные агенты Chemother 2013;57:5717-20. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    23. Форрест Г.Н., Тамура К. Комбинированная терапия рифампином при немикобактериальных инфекциях. Clin Microbiol Rev. 2010;23:14-34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    24. Lopilato AC, Doligalski CT, Caldeira C. Анализ частоты и факторов риска желудочно-кишечного кровотечения и тромбоза помпы у получателей вспомогательного устройства для левого желудочка. Артиф Органы 2015;39: 939-44. [PubMed] [Google Scholar]

    25. Trachtenberg BH, Cordero-Reyes AM, Aldeiri M, et al. Стойкая инфекция кровотока у пациентов, поддерживаемых вспомогательным устройством для левого желудочка с непрерывным потоком, связана с повышенным риском цереброваскулярных нарушений. Ошибка карты J 2015;21:119-25. [PubMed] [Google Scholar]

    26. Jennings DL, Chopra A, Chambers R, et al. Клинические результаты, связанные с хронической противомикробной супрессивной терапией у пациентов с устройствами поддержки левого желудочка с непрерывным потоком. Артиф Органы 2014;38:875-9. [PubMed] [Google Scholar]

    27. Moazami N, Milano CA, John R, et al. Замена помпы при отказе вспомогательного устройства левого желудочка может быть выполнена безопасно и связана с низкой смертностью. Энн Торак Сург 2013;95:500-5. [PubMed] [Google Scholar]

    28. Anand J, Singh SK, Hernández R, et al. Замена устройства поддержки желудочков с непрерывным потоком безопасна и эффективна для продления времени поддержки у пациентов с сердечной недостаточностью в терминальной стадии. J Thorac Cardiovasc Surg 2015;149:267-75, 278.e1. [ПубМед]

    29. Levy DT, Guo Y, Simkins J, et al. Замена вспомогательного устройства левого желудочка при персистирующей инфекции: серия случаев и обзор литературы. Transpl Infect Dis 2014;16:453-60. [PubMed] [Google Scholar]

    30. Bhatia N, Voelkel AJ, Hussain Z, et al. Безопасность и осуществимость индукционной иммуносупрессии, когда инфекция трансмиссии является показанием к трансплантации сердца. Грудной сердечно-сосудистый хирург 2015;63:675-83. [PubMed] [Google Scholar]

    31. Swartz TH, Huprikar S, Labombardi V, et al. Трансплантация сердца у пациента с гетерорезистентным ванкомицин-промежуточным медиастинитом Staphylococcus aureus с желудочковым вспомогательным устройством и бактериемией. Transpl Infect Dis 2013;15:E177-81. [PubMed] [Академия Google]

    32. Evans AC, Wright GA, McCandless SP, et al. Ультрафиолетовое излучение влияет на механические свойства трансмиссии Thoratec HeartMate II: пилотный эксперимент. АСАИО Ж 2015;61:731-3. [PubMed] [Google Scholar]

    33. John R, Aaronson KD, Pae WE, et al. Трансмиссивные инфекции и сепсис у пациентов, получающих систему HVAD в качестве вспомогательного устройства для левого желудочка. Трансплантация легкого сердца J 2014;33:1066-73. [PubMed] [Google Scholar]

    34. Fleissner F, Avsar M, Malehsa D, et al. Сокращение инфекций трансмиссии за счет двойного туннелирования трансмиссии вспомогательных устройств для левого желудочка. Артиф Органы 2013;37:102-7. [PubMed] [Академия Google]

    35. Энтвистл Дж. Интраоперационное позиционирование для предотвращения того, чтобы изоляция трансмиссии служила каналом для инфицирования кармана устройства вспомогательного кровообращения левого желудочка. J Грудной сердечно-сосудистый хирург 2014;148:2437. [PubMed] [Google Scholar]

    36. Пиннинти М., Тохан В., Сулеманджи, Новая Зеландия. Изоляция трансмиссии как канал для инфекции кармана устройства вспомогательного кровообращения левого желудочка. J Грудной сердечно-сосудистый хирург 2014;148:e135-6. [PubMed] [Google Scholar]

    37. Дин Д., Каллел Ф., Эвальд Г.А. и соавт. Снижение уровня инфицирования трансмиссии: результаты реестра многоцентрового интерфейса трансмиссии (SSI) HeartMate II. Трансплантация легкого сердца J 2015;34:781-9. [PubMed] [Google Scholar]

    38. Rubinfeld G, Levine JP, Reyentovich A, et al. Управление быстро распространяющейся инфекцией туннеля трансмиссии. J Card Surg 2015;30:853-5. [PubMed] [Google Scholar]

    39. Imamura T, Kinugawa K, Nitta D, et al. Реадмиссию из-за инфекции трансмиссии можно предсказать по новой оценке с помощью сывороточного альбумина и индекса массы тела во время длительной поддержки вспомогательным устройством для левого желудочка. Джей Артиф Органс 2015;18:120-7. [PubMed] [Google Scholar]

    40. Iseler J, Hadzic KG. Разработка комплекта и видео для стандартизации смены повязок вспомогательного устройства для левого желудочка. Прог Трансплантат 2015;25:224-9. [PubMed] [Google Scholar]

    41. Wus L, Manning M, Entwistle JW, 3rd. Инфекция приводного устройства вспомогательного левого желудочка и частота смены повязок у госпитализированных пациентов. сердце легкое 2015;44:225-9. [PubMed] [Google Scholar]

    42. Menon AK, Baranski SK, Unterkofler J, et al. Специальная обработка и уход за раной в месте выхода карданного вала после имплантации вспомогательного устройства для левого желудочка. Грудной сердечно-сосудистый хирург 2015;63:670-4. [PubMed] [Google Scholar]

    Распространенность и лечение инфекций трансмиссии при механической поддержке кровообращения — анализ в одном центре | Журнал кардиоторакальной хирургии

    • Исследовательская статья
    • Открытый доступ
    • Опубликовано:
    • Andrzej Juraszek 1 ,
    • Mikołaj Smólski 2 ,
    • Piotr Kołsut 1 ,
    • Jarosław Szymański 1 ,
    • Paweł Litwiński 1 ,
    • Krzysztof Kuśmierski 1 ,
    • Joanna Zakrzewska-Koperska 3 ,
    • Maciej Sterliński 3 ,
    • Tomasz Dziodzio 4  na1 &
    • …
    • Mariusz Kuśmierczyk 1  na1  

    Журнал кардиоторакальной хирургии том 16 , Номер статьи: 216 (2021) Процитировать эту статью

    • 2641 Доступ

    • 3 Цитаты

    • 1 Альтметрика

    • Сведения о показателях

    Abstract

    История вопроса

    Инфекции трансмиссии в устройствах поддержки левого желудочка с непрерывным потоком (cf-LVAD) остаются наиболее частым нежелательным явлением. В этом одноцентровом ретроспективном исследовании изучались факторы риска, распространенность и лечение трансмиссивных инфекций.

    Методы

    В исследование были включены пациенты, получавшие лечение после имплантации cf-LVAD с декабря 2014 г. по январь 2020 г. Были собраны исходные данные и определены потенциальные факторы риска. Мультимодальное лечение было основано на антибактериальной терапии, ежедневном уходе за раной, хирургической репозиции карданного вала и трансплантации сердца. Исследовали время развития инфекции, свободу повторного заражения, свободу трансплантации сердца и смерть в отдаленные сроки.

    Результаты

    Из 75 наблюдаемых пациентов у 26 (34,7%) развилась инфекция трансмиссии. Среднее время от имплантации до диагностики инфекции составило 463 (±399; диапазон 35–1400) дней. Наиболее частым возбудителем был Staphylococcus aureus ( n  = 15, 60%). Терапия первой линии была основана на применении антибиотиков с первичным успехом в 27%. Большинству пациентов ( n  = 19; 73,1%) была проведена хирургическая репозиция после начальной антибактериальной терапии. В последующее время 569(±506; диапазон 32–2093) дней, отсутствие реинфекции после хирургической транспозиции составило 57,9%. Трансплантация сердца выполнена восьми пациентам в связи с резистентной инфекцией. Общая смертность от инфекции трансмиссии составила 11,5%.

    Выводы

    Трансмиссионные инфекции часто встречаются у пациентов с имплантированным cf-LVAD, и лечение не эффективно предотвращает повторное инфицирование, что приводит к умеренным показателям смертности. Только около четверти инфицированных пациентов вылечили одними антибиотиками. Хирургическая репозиция карданного вала является разумным вариантом лечения и не исключает последующей трансплантации сердца из-за ограниченной свободы повторного инфицирования.

    Отчеты экспертной оценки

    Исходная информация

    Успех терапии вспомогательным устройством для левого желудочка с непрерывным потоком (cf-LVAD) снижается из-за нескольких тяжелых осложнений, таких как геморрагические и тромбоэмболические события, аритмии, полиорганная недостаточность и инфекции трансмиссии [1,2,3,4 ]. Инфекции трансмиссии являются наиболее частым побочным эффектом, возникающим примерно у 28% всех пациентов с имплантированным cf-LVAD [4, 5]. Предполагается, что триггерами инфекций являются чрескожный путь трансмиссии и хронические травматические состояния [3]. Негативное влияние на необходимость повторной операции, восходящие инсульты, отсрочку трансплантации и выживаемость описано в литературе [3, 6]. Консервативное лечение основано на применении антибактериальной терапии, а хирургический подход включает использование вакуумных повязок и репозицию карданного вала. Если все другие стратегии не срабатывают, в качестве крайней меры применяется трансплантация сердца [6, 7]. В настоящее время данные о стратегиях лечения и исходах осложнений, связанных с трансмиссивными инфекциями, ограничены [6,7,8,9].,10,11,12].

    Цель исследования

    В этом ретроспективном одноцентровом исследовании изучались факторы риска трансмиссивных инфекций и результаты их медикаментозного и хирургического лечения у пациентов с cf-LVAD.

    Методы

    Пациенты и данные

    Были зарегистрированы все пациенты, получавшие лечение после имплантации cf-LVAD с декабря 2014 г. по январь 2020 г. в нашем центре. Исследование было одобрено комитетом по этике. Пациенты давали письменное информированное согласие на участие в исследовании. В качестве моста к трансплантационной терапии были имплантированы следующие cf-LVAD: HeartWare (Medtronic, Миннеаполис, Миннесота, США), Heartmate II и HeartMate III (оба Abbott, Abbott Park, IL, USA). Исходные данные включали возраст и пол пациентов, показания к имплантации и тип устройства. Конкретные данные включали время от имплантации cf-LVAD до инфекции трансмиссии, тип возбудителя, стратегию лечения антибиотиками и время от постановки диагноза до хирургической репозиции. Исследовалась свобода повторного заражения в последующие сроки.

    Факторы риска развития трансмиссивных инфекций оценивались индивидуально, включая: ожирение, определяемое как индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м 2 ; сахарный диабет; возраст < 45 лет; пребывание в отделении интенсивной терапии (ОИТ) более 2 недель; предшествующая механическая поддержка кровообращения (MCS), определяемая как любой тип поддержки левого желудочка, имплантированный до устройства cf-LVAD, связанного с инфекцией, включая кратковременную поддержку левого желудочка; хроническая болезнь почек, определяемая как аномально повышенный уровень креатинина в сыворотке в течение более 3 месяцев или расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м 2 . Наконец, было зарегистрировано количество трансплантаций сердца из-за инфекций трансмиссии и общая смертность.

    Регулярный уход за выходом из трансмиссии у неинфицированных пациентов

    Рекомендуется менять повязку каждые 2–3 дня и всегда после контакта с водой. В случае истечения в месте выхода карданной передачи необходима ежедневная перевязка.

    Для процедуры смены повязок использовались одноразовые стерильные перчатки. На чистую поверхность помещали три отдельных стерильных пакета марлевых салфеток. Одну часть пропитывали дезинфицирующим средством для открытых ран (Octanisept®, Schülke & Mayr GmbH, Нордерштедт, Германия), вторую часть пропитывали дезинфицирующей жидкостью, содержащей действующие вещества: 2-пропанол, 1-пропанол, 2-дифенилол (Kodan®, Schülke & Mayr GmbH, Нордерштедт, Германия), оставляя третью часть сухой. Пропитанную марлю Kodan положили на место выхода трансмиссии и оставили там не менее чем на две минуты. Через указанное время марлевую салфетку снимали с места выхода кардии и очищали место выхода кардии Октанисептом® движениями в направлении от раны кнаружи. Область вокруг раны была высушена, избегая области выхода кабеля. Стандартно использовали антисептическую и противомикробную повязку, пропитанную полигексаметиленбигуанидом. Это была повязка с дополнительным вырезом для закрытия места выхода троса. Наконец, потребовалось покрытие центральной части прозрачной и воздухопроницаемой повязкой из фольги, чтобы отделить рану от окружающей среды. Для защиты карданной передачи от усиленного перемещения были добавлены дополнительные фиксирующие элементы.

    Стратегия лечения

    Стратегия лечения состоит из трех этапов: антибиотикотерапия, хирургическая репозиция карданного вала и трансплантация сердца. В качестве терапии первой линии использовались антибиотики. Антибиотик первого выбора был эмпирическим, а затем был скорректирован с учетом результатов посева. Дополнительно на каждом этапе выполняли ежедневный уход за раной, включающий применение местных антисептиков и замену повязок.

    Хирургический подход был выбран при резистентных инфекциях. Операция проводилась под общим наркозом. Кожа была разрезана над ходом трансмиссии, а бархатное покрытие было снято с трансмиссии. В зависимости от близости очага инфекции место бывшего кардана обрабатывали вакуумной повязкой или вторично ушивали. Первичное закрытие ран производили при проксимальных инфекциях. В случае вакуумной терапии рану ушивают вторично. Точно так же, в зависимости от степени инфекции, был сделан новый разрез на противоположной стороне живота, создавая новый участок привода либо в первой, либо во второй операции. Затем кожу над новой трансмиссией зашивали (рис. 1). Применялась длительная супрессивная антибактериальная терапия.

    Рис. 1

    Послеоперационный вид после репозиции карданной передачи

    Увеличенное изображение

    В случаях очень резистентных инфекций пациенты вносились в список для срочной трансплантации сердца в качестве крайней меры.

    Статистические методы

    Факторы риска заражения трансмиссии были описаны с использованием отношения шансов (ОШ) с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ). Из-за размера выборки мы решили проводить только однофакторный анализ. Время свободы от инфекции и время до трансплантации или смерти описывали с использованием оценок Каплана-Мейера. Для сравнения групп пациентов был проведен логарифмический ранговый тест. Все анализы проводились с использованием статистического программного обеспечения R 4.0.2 (R Core Team (2020). R: Язык и среда для статистических вычислений. R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия. https://www.R-project.org /).

    Результаты

    Пациенты и данные

    В течение периода исследования 75 пациентов, в том числе 71 мужчина; средний возраст 54 (±12,9; диапазон 12–68,6) лет, лечение после имплантации cf-LVAD (HeartWare, n  = 34, 45,3%; HeartMate II, n  = 5, 6,7%; HeartMate III, n  = 36, 48%). У 26 (34,7%) развилась инфекция трансмиссии (HeartWare, n  = 13, 50%; HeartMate III, n  = 11, 42,3%; HeartMate II, n  = 2, 7,7%). Среднее время наблюдения составило 2,13 года. Среднее время от имплантации до постановки диагноза инфекции составило 463 (±399) дни (диапазон 35–1400 дней). График Каплана-Мейера для свободы от инфекции показан на рис. 2.

    Рис. 2

    График Каплана-Мейера для свободы от инфекции после cf-LVAD

    Изображение в полный размер

    Потенциальные факторы риска инфекции трансмиссии были проанализированы в таблице 1. Пребывание в отделении интенсивной терапии дольше 2 недель было единственным значительным Защитный фактор от инфекции трансмиссии. Наиболее частым возбудителем был Staphylococcus aureus ( n  = 15, 60%). Клоксациллин был наиболее часто используемым антибиотиком (9).0183 n  = 10, 31,3%). Большинство пациентов получали более одного антибактериального препарата. Конкретные патогены и антибиотики, используемые у каждого пациента, перечислены в Таблице 2.

    Таблица 1 Факторы риска инфекции трансмиссии

    Полная таблица

    Таблица 2 Выявленные возбудители и антибиотики, применяемые у конкретных пациентов

    Полная таблица

    Стратегия лечения

    Все пациенты изначально получали антибиотики. Большинству (19 пациентов, 73,1%) в конечном итоге была проведена хирургическая репозиция (группа репозиции), 7 пациентов (26,9%).%) лечились только антибиотиками (группа антибиотиков). В группе репозиции среднее время от постановки диагноза до хирургической ревизии составило 87 (± 136) дней (диапазон 6–555 дней). 13 пациентам группы репозиции дополнительно наложили вакуумную повязку. Время наблюдения после лечения инфекции составило 569 (± 506) дней (диапазон от 32 до 2093 дней). Среди семи пациентов с инфекциями, леченными только антибиотиками, у одного пациента (14,3%) развилась реинфекция. Из 19 пациентов, пролеченных с хирургической репозицией, у восьми (42,1%) развилась реинфекция. Показатели повторного заражения в группах антибиотиков и репозиции показаны в таблице 3. Уровень отсутствия повторного заражения показан на рис. 3.

    Таблица 3 Частота реинфекции в группах антибиотикотерапии и хирургической репозиции к рецидивирующей инфекции трансмиссии (рис. 4). Восьми пациентам (30,7%) была проведена трансплантация сердца. Тридцатидневная смертность после экстренной трансплантации сердца составила 25%. Общая смертность от инфекции трансмиссии составила 11,5%.

    Рис. 4

    График Каплана-Мейера свободы от трансплантации или смерти после инфекции карданного вала в зависимости от типа лечения у пациентов с cf-LVAD. Трансмиссивная инфекция была широко распространена у пациентов с cf-LVAD. Мы использовали мультимодальную стратегию лечения трансмиссивной инфекции. Терапия первой линии была основана на применении антибиотиков с первичным успехом в 27%. Вторым этапом была хирургическая репозиция с 57,9% первичный успех. Наконец, трансплантация сердца была выполнена 30,8% больных по поводу резистентных инфекций. Смертность от инфекции была умеренной (11,5%). Это ретроспективное обсервационное исследование; следовательно, процедуры и решения нельзя сравнивать, и они могут различаться у разных субъектов.

    В нашей серии случаев инфицирования трансмиссии было 34,7%, что аналогично другим отчетам [8]. В нашем центре мы используем точный ежедневный мониторинг пациентов с помощью собственного приложения для телемониторинга и регулярную смену повязок. Это может привести к увеличению времени от имплантации до развития инфекции, которое в нашей группе длилось более года. Для сравнения, среднее время от имплантации cf-LVAD до первого случая заражения составило 29 часов.1 дней в когорте исследования MOMENTUM [4].

    Хотя профилактика инфекции карданного вала важна, международный стандарт профилактики инфекции карданного вала после периоперационного периода еще не определен, и многие центры применяют собственный протокол ухода за местом выхода карданного вала. Однако в марте 2019 года координаторы cf-LVAD и кардиохирурги из Германии и Австрии подготовили 10-этапную процедуру ухода за карданной передачей. Был определен расширенный подход к стадированию раны с рекомендуемыми действиями по профилактике, раннему выявлению и стадийному лечению трансмиссивных инфекций [12].

    Другая предложенная профилактическая методика двойного туннеля включает размещение карданной передачи в оболочке прямой мышцы в пупочном направлении, а затем подкожно в левый верхний квадрант. Этот метод приводит к значительному снижению уровня инфицирования. Действительно, через 5 лет после имплантации cf-LVAD уровень инфицирования пациентов, оперированных методом двойного туннелирования, составил 30 % по сравнению с 61 % после традиционной методики [13].

    Как наиболее распространенное осложнение, инфекция трансмиссии остается одним из наиболее ограничивающих факторов в терапии cf-LVAD. Повторные и длительные госпитализации существенно влияют на качество жизни пациентов. Описано несколько факторов риска инфекционного процесса, чаще всего ожирение [14] и более молодой возраст [15]. В частности, более молодой возраст связан с более высокой физической активностью, что приводит к большему раздражению и напряжению трансмиссии. Другой описанной проблемой является велюровое покрытие на месте выхода карданной передачи [16]. По этой причине мы провели чрезмерную обработку велюрового покрытия во время операции по репозиции. Этот процесс следует выполнять очень осторожно, чтобы избежать повреждения карданной передачи во время операции. Более того, длительное пребывание в отделении интенсивной терапии не может считаться защитным фактором против инфекции в клинической практике, хотя в нашем анализе мы обнаружили, что оно статистически значимо связано с уменьшением инфекции. Единственным объяснением такой взаимосвязи может быть меньшая подвижность больных в отделении интенсивной терапии. Это условие может уменьшить раздражение трансмиссии. Однако продление пребывания в отделении интенсивной терапии может быть обусловлено не стремлением избежать инфекции. Интересно, что ожирение не было признано фактором риска развития трансмиссивной инфекции. Это подтверждает значительную роль раздражения и повышенной подвижности в развитии трансмиссивных инфекций.

    Низкое количество пациентов, вылеченных только антибиотиками в нашем центре, свидетельствует о неэффективности этого метода. Более того, хотя агрессивная хирургическая стратегия санации карданной передачи и репозиции места выхода карданной передачи является разумным вариантом лечения, результаты хирургической репозиции ограничены. Наши предварительные результаты 45 пациентов в период наблюдения с 2014 по 2019 год показали, что хирургическая репозиция была многообещающей, и только у 20% пациентов, получавших хирургическое лечение, развилась реинфекция в течение периода наблюдения 425 (± 487) дней, диапазон 38–1644. дней. Однако после наблюдения более 2 лет частота повторного заражения увеличилась почти до 60% [17].

    Будучи растущим центром cf-LVAD, мы были вынуждены проводить трансплантацию сердца при очень устойчивых инфекциях. Срочная трансплантация характеризовалась значительной ранней летальностью. Мы еще не использовали технику релокации сальника. Хотя в отдельных случаях это кажется выполнимой и эффективной процедурой, сообщаемый риск периоперационного кровотечения значителен [18]. Интересно, что в исследовании, проведенном Radcliffe et al., хроническая длительная антибактериальная терапия (в среднем 486 дней; диапазон 48–2287 дней) привела к успешным результатам у 50% пациентов [11]. Таким образом, у пациентов с cf-LVAD может потребоваться значительно пролонгированная антибактериальная терапия.

    Несмотря на то, что хирургическая репозиция карданной передачи является жизнеспособным вариантом лечения, наша стратегия направлена ​​на введение антибиотиков в течение длительного периода времени в качестве лечения первой линии. Мы надеялись, что техника хирургической репозиции окажется настолько эффективной, что позволит избежать трансплантации сердца из-за инфекции; тем не менее, мы все еще были вынуждены выполнять трансплантацию сердца в случае резистентной инфекции в качестве крайней меры. Управление конкретным центром cf-LVAD должно подвергаться постоянному анализу результатов для оптимизации стратегии лечения.

    Наконец, в качестве альтернативы трансплантации сердца с ограниченным пулом доноров следует рассмотреть некоторые инновационные стратегии. Например, аппликация холодной атмосферной плазмы является новым методом лечения поверхностных инфекций трансмиссии. Холодная атмосферная плазма создает активные формы кислорода и азота, которые могут инактивировать микроорганизмы, в том числе полирезистентные штаммы. Действительно, Хилкер и др. сообщили о случае пациента с HeartWare cf-LVAD, у которого локальная инфекция была полностью излечена после 12 аппликаций холодной плазмы [19].]. Однако этот многообещающий подход требует дальнейшего подтверждения на большей группе пациентов.

    Выводы

    Несмотря на то, что распространенность инфекции трансмиссии была высокой в ​​нашем центре, а лечение не позволяло эффективно избежать повторного заражения, оно было связано с умеренной смертностью. Лишь небольшая часть инфицированных пациентов была вылечена только антибиотиками, а результаты хирургической репозиции карданного вала были ограничены. По этим причинам трансплантация сердца становится окончательным методом лечения для все большего числа пациентов. Тем не менее, управление конкретным центром cf-LVAD должно подвергаться постоянному анализу результатов для оптимизации мультимодальной стратегии лечения. В будущем, в отличие от трансплантации сердца с ограниченным пулом доноров, должны быть разработаны альтернативные подходы.

    Ограничения

    Ретроспективный характер исследования, ограничение одним медицинским центром.

    Доступность данных и материалов

    Наборы данных, использованные и/или проанализированные в ходе текущего исследования, можно получить у соответствующего автора по обоснованному запросу.

    Сокращения

    cf-LVAD:

    Вспомогательные устройства для левого желудочка с непрерывным потоком

    ИМТ:

    Индекс массы тела

    Отделение интенсивной терапии:

    Отделение интенсивной терапии

    МКС:

    Механическая поддержка кровообращения

    СКФ:

    Скорость клубочковой фильтрации

    Каталожные номера

    1. Белка А., Калиновский М., Гавранек М., Малышек-Тумидаевич Дж., Пахолевич Дж., Ковальчук-Ветеска А. и др. Механическая поддержка кровообращения восстанавливает право на трансплантацию сердца у пациентов со значительной легочной гипертензией. Кардиол Пол. 2020;78(10):1008–14. https://doi.org/10.33963/KP.15518 Epub 2020, 17 июля. PMID: 32692025.

      Статья пабмед Google Scholar

    2. Loyaga-Rendon RY, Jani M, Fermin D, McDermott JK, Vancamp D, Lee S. Профилактика и лечение тромботических и геморрагических осложнений у пациентов, поддерживаемых устройствами поддержки левого желудочка с непрерывным потоком. Curr Heart Fail Rep. 2017;14(6):465–77. https://doi.org/10.1007/s11897-017-0367-3.

      Артикул пабмед Google Scholar

    3. О'Хоро Дж. К., Абу Салех О. М., Стулак Дж. М., Вильгельм М. П., Баддур Л. М., Ризван С. М. Инфекции вспомогательных устройств левого желудочка: систематический обзор. АСАИО Дж. 2018;64(3):287–94.

      Артикул Google Scholar

    4. Патель С.Б., Блю Л., Калиостро Б., Бейли С.Х., Энтвистл Дж.В., Джон Р. и др. Системы поддержки левого желудочка и исходы, связанные с инфекцией: всесторонний анализ исследования MOMENTUM 3. Трансплантация легкого сердца J. 2020;39(8): 774–81. https://doi.org/10.1016/j.healun.2020.03.002.

      Артикул пабмед Google Scholar

    5. Кирклин Дж.К., Пагани Ф.Д., Кормос Р.Л., Стивенсон Л.В., Блюм Э.Д., Майерс С.Л. и др. Восьмой ежегодный отчет INTERMACS: особое внимание к определению последствий неблагоприятных событий. Трансплантация легкого сердца J. 2017;36(10):1080–1086. https://doi.org/10.1016/j.healun.2017.07.005.

      Артикул пабмед Google Scholar

    6. Лейк AM. Инфекции трансмиссии вспомогательных устройств левого желудочка: последние достижения и будущие цели. Дж. Торак Дис. 2015;7(12):2151–7. https://doi.org/10.3978/j.issn.2072-1439.2015.11.06.

      Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

    7. Бальзам Л.Б., Джейкоби А., Луи Э., Левин Дж.П. Долгосрочный успех с перемещением места выхода трансмиссии при глубокой инфекции трансмиссии у пациентов с вспомогательным устройством левого желудочка. Инновации (Фила). 2017;12(6):440–5.

      Артикул Google Scholar

    8. Рахал А., Рух Ю., Мейер Н. и др. Инфекции, связанные с вспомогательным устройством для левого желудочка: заболеваемость и факторы риска. Дж. Торак Дис. 2020;12(5):2654–62. https://doi.org/10.21037/jtd.2020.03.26.

      Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

    9. Путник С., Терзич Д., Несторович Э., Каран Р., Добри М., Андриясевич В. и др. Профилактика, лечение и исходы инфекций трансмиссии вспомогательных устройств левого желудочка. Опыт единого центра. Анн Итал Чир. 2020;91:8–15.

      ПабМед Google Scholar

    10. Зиновьев Р., Липпинкотт К.К., Келлер С.К., Гилотра Н.А. В полном потоке: инфекции вспомогательных устройств левого желудочка в современную эпоху. Открытый форум Infect Dis. 2020;7(5):ofaa124. Опубликовано 17 апреля 2020 г. https://doi.org/10.1093/ofid/ofaa124.

      Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

    11. Radcliffe C, Doilicho N, Niu YS, Grant M. Эффективность и безопасность хронической противомикробной супрессивной терапии при инфекциях привода вспомогательных устройств левого желудочка: одноцентровый описательный опыт. Transpl Infect Dis. 2020;22(5):e13379. https://doi.org/10.1111/tid.13379.

    12. Bernhardt AM, Schlöglhofer T, Lauenroth V, Mueller F, Mueller M, Schoede A, et al. Профилактика и раннее лечение трансмиссивных инфекций у пациентов с вспомогательными желудочковыми устройствами — предложение DESTINE по стадированию и первый стандарт лечения. J Крит Уход. 2020; 56: 106–12. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2019.12.014.

      Артикул пабмед Google Scholar

    13. Wert L, Hanke JS, Dogan G, Ricklefs M, Fleißner F, Chatterjee A, et al. Сокращение инфекций трансмиссии за счет двойного туннелирования трансмиссии вспомогательных устройств левого желудочка — 5-летнее наблюдение. Дж. Торак Дис. 2018; 10 (Приложение 15): S1703–10. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.03.127.

      Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

    14. Martin BJ, Luc JGY, Maruyama M, MacArthur R, Bates AR, Buchholz H, et al. Место трансмиссии не является предиктором инфекции после имплантации вспомогательного желудочкового устройства. АСАИО Дж. 2018;64(5):616–22.

      Артикул Google Scholar

    15. Рубинфельд Г., Левин Д.П., Реентович А., ДеАнда А., Бальзам Л.Б. Управление быстро распространяющейся инфекцией туннеля трансмиссии. J Card Surg. 2015;30(11):853–5. https://doi.org/10.1111/jocs.12655.

      Артикул пабмед Google Scholar

    16. Павлович Н.В., Рэнделл Т., Мадейра Т., Хсу С., Зиновьев Р., Эбшир М. Риск инфекции трансмиссии вспомогательного устройства левого желудочка: систематический обзор литературы. Сердце легкое. 2019;48(2):90–104.

      Артикул Google Scholar

    17. Юрашек А., Колсут П., Шиманский Ю., Курята Ю., Собещаньска-Малек М., Зелинский Т. и др. Клинические стратегии и результаты медикаментозного лечения и хирургической техники репозиции при инфекциях трансмиссии у пациентов с непрерывным потоком вспомогательных устройств для левого желудочка. Трансплантация легкого сердца J. 2020;39(4): S489.

      Артикул Google Scholar

    18. Пьери М., Скандроглио А.М., Мюллер М., Пергантис П., Кречмар А., Кауфманн Ф. и др. Хирургическое лечение инфекций трансмиссии у пациентов с вспомогательными устройствами левого желудочка. J Card Surg. 2016;31(12):765–71. https://doi.org/10.1111/jocs.12860.

      Артикул пабмед Google Scholar

    19. Хилькер Л., фон Ведтке Т., Вельтманн К.Д., Воллерт Х.Г. Холодная атмосферная плазма: новый инструмент для лечения поверхностных инфекций трансмиссии. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;51(1):186–7. https://doi.org/10.1093/извлекает/ezw212.

      Артикул пабмед Google Scholar

    Скачать ссылки

    Благодарности

    Д-р Дзиодзио является участником программы BIH-Charité Clinician Scientist Program, финансируемой Charité-Universitätsmedizin Berlin и Берлинским институтом здравоохранения.

    Финансирование

    Финансирование открытого доступа организовано и организовано Projekt DEAL.

    Информация об авторе

    Примечания об авторе

    1. Томаш Дзодзио и Мариуш Кусьмерчик внесли равный вклад в эту работу.

    Авторы и филиалы

    1. Отделение кардиохирургии и трансплантологии, Национальный институт кардиологии им. кардинала Стефана Вышинского, ул. Alpejska 42, 04-628, Варшава, Польша

      Анджей Юрашек, Петр Колсут, Ярослав Шиманский, Павел Литвински, Кшиштоф Кусьмерский и Мариуш Кусьмерчик

      2. Варшава, Польша Медицинский университет

    2. 3

      Mikołaj Smólski

    3. 1st Department of Arrhythmia, The Cardinal Stefan Wyszyński National Institute of Cardiology, Warsaw, Poland

      Joanna Zakrzewska-Koperska & Maciej Sterliński

    4. Department of Surgery, Campus Charité Mitte and Campus Virchow-Klinikum Charité –Universitätsmedizin Berlin, корпоративный член Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin и Берлинского института здравоохранения, Augustenburger Platz 1, 13353, Берлин, Германия

      Tomasz Dziodzio

    Авторы

    1. Andrzej Juraszek

      Посмотреть публикации автора

      Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

    2. Mikołaj Smólski

      Посмотреть публикации автора

      Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

    3. Piotr Kołsut

      Просмотр публикаций автора

      Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Академия

    4. Jarosław Szymański

      Посмотреть публикации автора

      Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

    5. Paweł Litwiński

      Посмотреть публикации автора

      Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

    6. Krzysztof Kuśmierski

      Посмотреть публикации автора

      Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Академия

    7. Joanna Zakrzewska-Koperska

      Посмотреть публикации автора

      Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

    8. Maciej Sterliński

      Посмотреть публикации автора

      Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

    9. Tomasz Dziodzio

      Посмотреть публикации автора

      Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Академия

    10. Mariusz Kuśmierczyk

      Посмотреть публикации автора

      Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

    Contributions

    AJ- сбор, анализ и интерпретация данных, написание, окончательное утверждение, проверка точности и добросовестности работы. MSm- сбор, анализ и интерпретация данных, написание, окончательное утверждение, проверка правильности и добросовестности работы. ПК- интерпретация данных, написание, окончательное утверждение, проверка добросовестности работы. JS- интерпретация данных, написание, окончательное утверждение, проверка добросовестности работы. КК- интерпретация данных, окончательное утверждение, проверка добросовестности работы. JZK- расшифровка данных, написание, окончательное утверждение, проверка добросовестности работы. MSt- расшифровка данных, написание, окончательное утверждение, проверка добросовестности работы. МК- концепция, сбор, анализ и интерпретация данных, написание, окончательное утверждение, проверка правильности и добросовестности работы. ТД- концепция, сбор, анализ и интерпретация данных, написание, окончательное утверждение, проверка правильности и добросовестности работы.

    Авторы переписки

    Переписка с Анджей Юрашек или Томаш Дзодзио.

    Декларация этики

    Одобрение этики и согласие на участие

    Неприменимо.

    Согласие на публикацию

    Не применимо.

    Конкурирующие интересы

    Мацей Стерлински получил вознаграждение от Abbott, Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, Zoll.

    Другие авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

    Дополнительная информация

    Примечание издателя

    Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

    Дополнительная информация

    Дополнительный файл 1.

    Патогены и подробная антибактериальная терапия.

    Права и разрешения

    Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате при условии, что вы укажете соответствующую ссылку на оригинальный автор(ы) и источник, предоставьте ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения.

    Learn more