Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения
Приложение N 2. Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (Учетная форма N 307/у-05)
Акт
медицинского освидетельствования на состояние опьянения
(алкогольного, наркотического или иного токсического)
N __________
"__" _______ 20__ г.
1. Сведения об освидетельствуемом лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об освидетельствуемом лице заполнены на основании ________________
___________________________________________________________________________
2. Основание для медицинского освидетельствования
(протокол о направлении на медицинское освидетельствование, письменное
направление работодателя, личное заявление, фамилия, имя, отчество (при
наличии) должностного лица, направившего на медицинское
освидетельствование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наименование структурного подразделения медицинской организации, в
котором проводится медицинское освидетельствование ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования ____________
___________________________________________________________________________
5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача (фельдшера),
сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения медицинского
освидетельствования: наименование медицинской организации, дата выдачи
документа) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов от
инъекций) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
результат пробы Шульте ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого _____________________
___________________________________________________________________________
зрачки (сужены, расширены, в норме) _______________________________________
___________________________________________________________________________
реакция на свет (живая, вялая) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
склеры ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нистагм ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Двигательная сфера освидетельствуемого ________________________________
___________________________________________________________________________
речь ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
походка ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) _______________________
___________________________________________________________________________
точность выполнения координационных проб __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
результат пробы Ташена ____________________________________________________
11. Наличие заболеваний нервной системы, психических расстройств,
перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных средств,
наркотических средств и психотропных веществ (со слов освидетельствуемого)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого
13.1. Время первого исследования, наименование технического средства
измерения, его заводской номер, дата последней поверки, погрешность
технического средства измерения, результат исследования ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. 2. Второе исследование через 15 - 20 минут: время исследования,
результат исследования (наименование технического средства измерения, его
заводской номер, дата последней поверки, погрешность технического средства
измерения указываются в случае использования другого технического средства
измерения) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты химико-токсикологических исследований биологических объектов
(название лаборатории, методы исследований, результаты исследований, номер
справки о результатах химико-токсикологических исследований) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
(указать, какие, дату проведенных медицинских вмешательств)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Дата и точное время окончания медицинского освидетельствования ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Медицинское заключение, дата его вынесения ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Подпись врача (фельдшера)
М.П.
II. Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения и оформление его результатов \ КонсультантПлюс
Документ утрачивает силу с 1 марта 2023 года в связи с изданием Постановления Правительства РФ от 21.10.2022 N 1882, утвердившего новые правила.
II. Освидетельствование на состояние
алкогольного опьянения и оформление его результатов
4. Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения проводится должностными лицами, которым предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства соответствующего вида, а в отношении водителя транспортного средства Вооруженных Сил Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, войск гражданской обороны, инженерно-технических и дорожно-строительных воинских формирований при федеральных органах исполнительной власти - также должностными лицами военной автомобильной инспекции в присутствии 2 понятых.
(в ред. Постановления Правительства РФ от 10.09.2016 N 904)
(см. текст в предыдущей редакции)
5. Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения осуществляется с использованием технических средств измерения, обеспечивающих запись результатов исследования на бумажном носителе, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, поверенных в установленном порядке Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии, тип которых внесен в государственный реестр утвержденных типов средств измерений (далее - технические средства измерения).
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 10.02.2011 N 64, от 04.09.2012 N 882)
(см. текст в предыдущей редакции)
6. Перед освидетельствованием на состояние алкогольного опьянения должностное лицо, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства соответствующего вида, или должностное лицо военной автомобильной инспекции информирует освидетельствуемого водителя транспортного средства о порядке освидетельствования с применением технического средства измерения, целостности клейма государственного поверителя, наличии свидетельства о поверке или записи о поверке в паспорте технического средства измерения.
7. При проведении освидетельствования на состояние алкогольного опьянения должностное лицо, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства соответствующего вида, или должностное лицо военной автомобильной инспекции проводит отбор пробы выдыхаемого воздуха в соответствии с инструкцией по эксплуатации используемого технического средства измерения.
8. Факт употребления вызывающих алкогольное опьянение веществ определяется наличием абсолютного этилового спирта в концентрации, превышающей возможную суммарную погрешность измерений, а именно 0,16 миллиграмма на один литр выдыхаемого воздуха.
(п. 8 в ред. Постановления Правительства РФ от 18.11.2013 N 1025)
(см. текст в предыдущей редакции)
9. Результаты освидетельствования на состояние алкогольного опьянения отражаются в акте освидетельствования на состояние алкогольного опьянения, форма которого утверждается Министерством внутренних дел Российской Федерации по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации. К указанному акту приобщается бумажный носитель с записью результатов исследования. Копия этого акта выдается водителю транспортного средства, в отношении которого проведено освидетельствование на состояние алкогольного опьянения.
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 10.02.2011 N 64, от 04.09.2012 N 882, от 18.11.2013 N 1025)
(см. текст в предыдущей редакции)
В случае отказа водителя транспортного средства от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения не составляется.
(абзац введен Постановлением Правительства РФ от 18.11.2013 N 1025)
Отчет об испытании на алкоголь: Заполните и подпишите онлайн
Отчет об испытании на алкоголь: Заполните и подпишите онлайн | докхаб- Дом
- Библиотека форм
- Форма заключения об алкогольном опьянении
Показать подробности
4.8 из 5
100 голосов
Положительный результат теста должен включать копию нашего положительного/отказного отчета о тесте на наркотики/алкоголь DR-500-013, заполненного медицинским экспертом/специалистом по анализу алкоголя в выдыхаемом воздухе. После заполнения отправьте по почте или по факсу эту форму и все необходимые приложения на почтовый ящик 9 отдела лицензирования приостановок.030 Olympia WA 98507-9030 Факс 360 570-7826 Имя водителя Фамилия Первая Средняя Начальная Номер водительского удостоверения Дата рождения Работодатель/ Автоперевозчик/ Название консорциума Последние 4 цифры номера социального страхования Используется для идентификации . ..
DocHub Отзывы
44 отзыва
DocHub Отзывы
23 оценки
15 005
10 000 000+
303
100 000+ пользователей
Вот как это работает
01. Отредактируйте формат отчета об испытании на алкоголь в Интернете
Введите текст, добавьте изображения, затемните конфиденциальные данные, добавьте комментарии, выделение и многое другое.
02. Подпишите в несколько кликов
Нарисуйте свою подпись, введите ее, загрузите изображение или используйте мобильное устройство в качестве панели для подписи.
03. Поделитесь своей формой с другими
Отправьте отчет об испытании на алкоголь по электронной почте, по ссылке или факсу. Вы также можете скачать его, экспортировать или распечатать.
Как быстро отредактировать онлайн-формат отчета об алкогольном опьянении
9.5Простота настройки
Рейтинги пользователей DocHub на G2
9.0Простота использования
Рейтинги пользователей DocHub на G2
Dochub — лучший онлайн-редактор для обновления документов. Придерживайтесь этого простого руководства, отредактируйте формат отчета об алкогольном опьянении в формате PDF онлайн бесплатно:
- Зарегистрируйтесь и войдите в систему . Создайте бесплатную учетную запись, установите надежный пароль и пройдите проверку по электронной почте, чтобы начать работу над своими шаблонами.
- Загрузить документ . Нажмите Новый документ и выберите вариант импорта файла: загрузите формат отчета об алкогольном опьянении с вашего устройства, из облака или по защищенной ссылке.
- Внесите изменения в образец . Используйте инструменты верхней и левой панелей, чтобы изменить формат отчета об алкогольном опьянении.
Вставляйте и настраивайте текст, изображения и заполняемые поля, скрывайте ненужные детали, выделяйте важные и добавляйте комментарии к своим обновлениям.
- Заполните документацию . Отправьте форму другим людям по электронной почте, создайте ссылку для более быстрого обмена файлами, экспортируйте образец в облако или сохраните его на своем устройстве в текущей версии или с включенным контрольным журналом .
Попробуйте все преимущества нашего редактора прямо сейчас!
будьте готовы получить больше
Заполните эту форму за 5 минут или меньше
Получить форму
Есть вопросы?
У нас есть ответы на самые популярные вопросы наших клиентов. Если вы не можете найти ответ на свой вопрос, пожалуйста, свяжитесь с нами.
Свяжитесь с нами
Какие 3 заметных симптома могут быть у человека с более высоким уровнем алкогольного опьянения?
Уровень алкоголя в крови более 0,3 процента: бред и галлюцинации. Сильные трудности с речью. Сильное головокружение. Тяжелые нарушения координации и психомоторных навыков. Возможна гипотермия. Возможна кома (обычно содержание алкоголя в крови выше 0,4%, потеря сознания, отсутствие защитных рефлексов, дыхательная недостаточность).
Каковы 3 стадии интоксикации?
Снижение мышечной координации (BAC = от 0,09 до 0,25 процента) \u2022 Потеря суждения. ... Замешательство (BAC = от 0,18 до 0,30 процента) \u2022 Confused\u2014могут не знать, где они находятся и что они говорят. ... Ступор (BAC = от 0,25 до 0,49 процента) \u2022 Едва может двигаться. ... Кома (BAC = от 0,35 до 0,50 процента) \u2022 Без сознания.
Какие бывают степени алкогольного опьянения?
Что означают результаты? Трезвый: 0,0% BAC. В состоянии алкогольного опьянения: 0,08 процента содержания алкоголя в крови. Очень ослаблен: . 08\u20130,40% алкоголя. При таком уровне алкоголя в крови у вас могут возникнуть трудности при ходьбе и речи. ... Риск серьезных осложнений: Выше. 40 процентов алкоголя.
Каковы 4 стадии интоксикации?
Снижение восприятия, обработки информации и остроты зрения. Стадии интоксикации. Снижение мышечной координации (BAC = 0,09).до 0,25 %) Спутанность сознания (BAC = 0,18–0,30 %) Ступор (BAC = 0,25–0,49 %) Кома (BAC = 0,35–0,50 %) Смерть (BAC = 0,50 + %)
Какие 5 факторов определяют интоксикацию?
Факторы, влияющие на интоксикацию Пищевые продукты. Всегда ешьте перед употреблением, особенно продукты с высоким содержанием белка. ... Крепость напитка. Более крепкие напитки приведут к более высокому BAC. ... Настроение. Настроение может повлиять на то, как человек реагирует на алкоголь. ... Норма потребления. ... Функциональная толерантность. ... Лекарства. ... Болезнь. ... Усталость.
протокол освидетельствования на алкоголь
судебно-медицинское освидетельствование больного алкоголиком отчет об испытании на алкоголь справка о состоянии алкогольного опьянения ppt количественный тест на алкоголь виды тестов на алкоголь какая часть тела измеряется на предмет предполагаемого употребления алкоголя где можно сдать анализ на алкоголь в крови
Связанные формы
будьте готовы получить больше
Заполните эту форму за 5 минут или меньше
Получить форму
Люди также спрашивают
Каковы 5 стадий опьянения?
Некоторые говорят, что существует 5 стадий опьянения: шутливая, многословная, воинственная, слезливая и коматозная. Другие добавляют грандиозность, угрюмость и адиос!
Каковы семь 7 стадий интоксикации?
Существует семь стадий алкогольного опьянения. Трезвость или легкая степень опьянения. Человек считается трезвым или находится в состоянии слабого опьянения, если он выпил одну или меньше порций алкоголя в час. ... Эйфория. ... Возбуждение. ... Спутанность сознания. ... Ступор. ... Кома. ... Смерть.
Что такое последняя стадия интоксикации?
Стадия 6: Кома Дыхание и кровообращение сильно угнетены, моторная реакция и рефлексы заметно снижены, температура тела падает. Человеку, достигшему шестой стадии алкогольного опьянения, грозит смерть.
Существует ли 5 стадий опьянения?
Некоторые говорят, что существует 5 стадий опьянения: шутливая, многословная, воинственная, слезливая и коматозная. Другие добавляют грандиозность, угрюмость и адиос! Давайте посмотрим поближе.
Каковы три признака опьянения?
Сонливость, рвота и быстрое питье также расцениваются как признаки интоксикации. Все эти признаки можно рассматривать по отдельности или в сочетании с другими признаками, чтобы судить о том, находится ли человек в состоянии алкогольного опьянения.
формат отчета об алкогольном опьянении
Тестирование на трезвость в полевых условиях - Википедия
Тесты были разработаны для выявления опьянения, связанного с концентрацией алкоголя в крови (BAC) 0,10%. В раннем отчете NHTSA описывалась батарея из 6 тестов ...
Узнать больше
Судебно-медицинская экспертиза смерти от острого отравления алкоголем
H Wang · 2020 · Цитируется по 4 — Сообщаем о трех судебно-медицинских случаях смерти от острого отравления алкоголем вследствие угнетения дыхательного центра и последующей асфиксии . Кровь ...
Подробнее
Образец письменного заявления в делопроизводстве | Департамент медицины
Ниже приведен пример письменного описания, чтобы помочь студентам понять, что ожидается от их формального анамнеза и физического состояния.
Узнать больше
Попробуйте другие инструменты PDF
© 2022 ООО «ДокХаб»
Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT-C)
Вниманию пользователей АТ. Чтобы получить доступ к меню на этой странице, выполните следующие действия. 1. Пожалуйста, выключите режим автоматических форм. 2. Нажмите Enter, чтобы развернуть пункт главного меню («Здоровье», «Преимущества» и т. д.). 3. Чтобы войти и активировать ссылки подменю, нажмите стрелку вниз. Теперь вы сможете использовать вкладку или стрелку вверх или вниз по параметрам подменю, чтобы получить доступ/активировать ссылки подменю.
Locator
Contact
Search
Contact Us
FAQs
Ask a Question
Toll Free Numbers
Locator
Hospitals and Clinics
Vet Centers
Regional Benefits Offices
Regional Loan Centers
Cemetery Места
ВА » Здравоохранение " Вирусный гепатит и заболевание печени » Алкогольное заболевание печени » Что нового » Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT-C)
Меню
Меню
- Вирусный гепатит и заболевание печени
- Больше здравоохранения
Быстрые ссылки
Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT-C)
Содержание
- Тест Audit-C
- Оценочные карточки
Тест Audit-C
Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT-C), представляет собой скрининг на алкоголь, который может помочь выявить пациентов, злоупотребляющих алкоголем, или пациентов с активными расстройствами, связанными с употреблением алкоголя (включая злоупотребление алкоголем или зависимость).
| АУДИТ-С | |
|---|---|
| Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя, является публикацией Всемирной организации здравоохранения. @ 1990 г. | |
| Q1: Как часто Вы употребляли спиртосодержащие напитки за последний год? | |
| Answer | Points |
| Never | 0 |
| Monthly or less | 1 |
| Two to four times a month | 2 |
| Two to три раза в неделю | 3 |
| Четыре или более раз в неделю | 4 |
| В2: Сколько порций алкоголя вы выпивали в обычный день в прошлом году? | |
| Answer | Points |
| None, I do not drink | 0 |
| 1 or 2 | 0 |
| 3 or 4 | 1 |
| 5 или 6 | 2 |
| от 7 до 9 | 3 |
| 10 или больше | 4 |
| В3: Как часто за последний год вы выпивали шесть или более порций алкоголя за один раз? | |
| Answer | Points |
| Never | 0 |
| Less than monthly | 1 |
| Monthly | 2 |
| Weekly | 3 |
| Ежедневно или почти ежедневно | 4 |
Тест AUDIT-C оценивается по шкале от 0 до 12 (0 баллов означает отсутствие употребления алкоголя).
| |
